Doktor Tomasz Songin, specjalista od endometriozy, odpowiada na Wasze pytania…
dr n. med. Tomasz Songin

1.Do czego może doprowadzić nieleczona endometrioza?

Proces rozrostu endometriozy jest trudny do przewidzenia i zmienny osobniczo. Oznacza to że nie da się przewidzieć do którego momentu i jak agresywnie będzie rozrastać się endometrioza. Zależy to miedzy innymi od stanu układu hormonalnego, immunologicznego, predyspozycji genetycznych oraz czynników środowiskowych. Jeśli mielibyśmy rozpatrywać scenariusz pesymistyczny to przy dużej aktywności tej choroby stopniowo dochodziłoby do naciekania narządów miednicy mniejszej na których osadzałyby się ogniska endometriozy ( narząd rodny, jelita, moczowody, pęcherz moczowy) powodując pogłębianie się ich dysfunkcji oraz dolegliwości bólowych. Nie ma wyznaczonych granic naciekania i ekspansji endometriozy, a więc czasami obserwuje się naciekanie na kości miednicy a także odległe narządy – takie jak przepona, wątroba, płuca.

2.Jaka jest najlepsza metoda aby udrożnić jajowody?

Jajowody mogą stać się niedrożne w wyniku różnych procesów chorobowych. Jednym z nich jest endometrioza. W zależności od miejsca powstania niedrożności możemy zastosować różne techniki udrażniania. Jeśli niedrożność spowodowana jest zarośnięciem okolicy strzępków jajowodu ( a więc końcowego jego odcinka) najlepszą metodą jest chirurgiczna plastyka tej częsci jajowodu, którą można wykonać w trakcie laparoskopii lub laparotomii. Polega ona od odcięciu jajowodu od zrostów i próbie odtworzenia naturalnego kształtu strzępków otwierając światło jego kanału. Jeśli niedrożność spowodowana jest zarośnięciem odcinka bliższego macicy lub odcinka śródściennego najczęściej stosowane są różnego rodzaju cewniki, których zadaniem jest rekanalizacja zamkniętego odcinka. Cewnik taki może być założony pod kontrolą RTG, a więc w trybie ambulatoryjnym a także podczas łączonego zabiegu histeroskopowo-laparoskopowego. A więc dobór najlepszej metody udrożnienia jajowodu zależy od miejsca jego niedrożności.

3.Korelacja wystepowania adenomiozy, endometriozy i miesniakow macicy.

Adenomioza jest to stan, w którym tkanka gruczołowa błony śluzowej jamy macicy wnika do mięśnia macicy tworząc zmiany o różnym kształcie i wielkości, zarówno lokalnie jak i w sposób rozsiany. Można o niej powiedzieć, że jest to endometrioza mięśnia macicy, co sprawia, że często obserwujemy ich współistnienie. Mięśniaki są nowotowrem łagodnym wychodzącym z tkanki mięśniowej gładkiej mięśnia macicy, które objawiają się jako okrągłe zmiany o zmiennej wielkości zlokalizowane w całym mięśniu macicy. Niejednokrotnie widzimy współwystępowanie tych zmian ze sobą, a ich odróżnienie czasami bywa trudne. Objawy związane z adenomiozą i mięśniakami są bardzo podobne, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie. Należą do nich powiększenie macicy, obfite miesiączki, plamienia/krwawienia międzymiesiączkowe, bóle podbrzusza, niepłodność. W przypadkach wątpliwych decydujące jest rozpoznanie histopatologiczne wyciętej zmiany. Powstanie mięśniaków nie predysponuje do powstania adenomiozy, a także odwrotnie, adenomioza nie indukuje powstania mięśniaków. Natomiast obecność adenomiozy mięśnia macicy zwiększa ryzyko obecności zmian naciekowych i zrostowych struktur leżących w okolicy zatoki Douglas’a które związane są z ogniskami endometriozy. Przyczyny powstawania mięśniaków i adenomiozy nie zostały do tej pory wyjaśnione, a zatem tak jak w przypadku endometriozy nie jest znane leczenie przyczynowe. Z racji tego, że zmiany te są hormonozależne, kluczową role w ich leczeniu stanowią leki obniżające stężenie estrogenów w organizmie lub leki wpływające receptory z nimi związane.

4.Czy endometriozę powinno operować się już w niewielkim stopniu zaawansowania w tzw „zalążku” czy operacja powinna być przeprowadzona w ostateczności, gdy uniemożliwia ona normalne funkcjonowanie?

Tak skrajne podejście do podejmowania decyzji nie powinno mieś miejsca. Stopień zaawansowania endometriozy nie narzuca nam decyzji o operacji, którą wykonuje się w oparciu o zupełnie inne kryteria takie jak miedzy innymi niepłodność lub dolegliwości bólowe. Sama obecność endometriozy nie jest wskazaniem do jej usuwania, a więc operowanie jej „w zalążku” bez innych wskazań byłoby błędem. Z drugiej strony czekanie na „ostateczność” może doprowadzić do nieodwracalnych zmian których efektem będzie brak możliwości złagodzenia dolegliwości pomimo wykonania zabiegu. A więc jak zwykle decyzje podejmowane są indywidualnie, w zależności od potrzeb kobiety. Główną zasadą którą powinniśmy się kierować jest zminimalizowanie działań operacyjnych i związanych z nią powikłań, pod warunkiem że dolegliwości mogą być kontrolowane metodami zachowawczymi.

5.Jakie dolegliwości mogą powodować ogniska endometriozy umieszczonej na otrzewnej?

Zakres możliwych dolegliwości wywołanych wszczepami na otrzewnej jest bardzo szeroki. W dużej mierze zależy on od dokładnej lokalizacji ogniska, a także towarzyszących innych zmian, np. zrostów, torbieli. Otrzewna jest to cienka błonka pokrywająca zarówno ścianę jamy brzusznej ( otrzewna ścienna) jak i wszystkie narządy się w niej znajdujące ( otrzewna trzewna). A więc inne będziemy mieć dolegliwości, jeśli ogniska osadzą się na otrzewnej przedniej ściany brzucha a inne jeśli pojawią się na otrzewnej pokrywającej pęcherz moczowy. Kolejnym czynnikiem mającym znaczenie dla dolegliwości bólowych jest głębokość naciekania ognisk endometriozy. W przypadku ognisk głębokonaciekających mamy do czynienia z inwazją endometriozy w głębsze warstwy narządu na którym się osadziła. To powoduje zwłóknienie tkanki która staje się mało elastyczna i mało ruchoma a do tego obecność nerwów przebiegających w sąsiedztwie może potęgować dolegliwości bólowe. Ogniska powierzchowne endometriozy przyczyniają się do powstawania bólu poprzez wydzielanie różnych czynników zapalnych, których obecność w jamie otrzewnowej wywołuje reakcje niepożądane. Złożoność procesów prowadzących do powstania bólu powoduje, że czasami trudno jest połączyć dolegliwości ze znajdowanymi zmianami w jamie otrzewnowej.

6. Co można zrobić żeby zminimalizować ryzyko tworzenia się zrostów po operacji?

Zrost narządów w jamie otrzewnowej polega na ich trwałym, niefizjologicznym połączeniu przez tkankę włóknistą. Do ich powstawania przyczynić się może m.in. endometrioza, przebyte zapalenia narządów rodnych na tle infekcyjnym, a także co istotne, zabiegi operacyjne. W trakcie operacji w endometriozie operator m.in. odcina istniejące zrosty, wyłuszcza torbiele jajników, niszczy lub wycina ogniska rozsiane na otrzewnej. Te działania powodują uszkodzenie tkanek a przez to ich niedotlenienie i miejscowy stan zapalny w wyniku którego dochodzi do intensywnego powstawania włóknika sklejającego uszkodzone powierzchnie. Dodatkowe powstawanie w nim naczyń krwionośnych przyczynia się do ich pogrubienia. Intensywność tych procesów jest zmienna osobniczo i zależy m.in. od stanu immunologicznego, hormonalnego, koagulogicznego oraz sposobu operacji. Świat nauki nadal boryka się zopracowaniem odpowiedniej metody zabezpieczającej przed zrostami i żadna metoda nie jest optymalna. W chwili obecnej w powszechnym użyciu znajdują się preparaty ( żele, płyny, proszki, błony) których działanie ma polegać na stworzeniu bariery pomiędzy gojącymi się tkankami, uniemożliwiającej ich zrost. Żaden z tych preparatów nie zapobiega w 100% powstaniu zrostów a jedynie zmniejsza ich ryzyko. Odpowiednia technika operacyjna a także wybór laparoskopii a nie laparotomii również zmniejszają ryzyko powstawania zrostów.

7. Endometrioza w powłokach brzusznych. Jakie są szanse na bezpowrotne usunięcie ognisk w tym miejscu?

Endometrioza powłok brzusznych powstaje w wyniku wszczepiania się komórek błony śluzowej jamy macicy podczas zabiegu cięcia cesarskiego. U zdrowych kobiet komórki te są eliminowane przez odpowiednio działający układ immunologiczny, który zawodzi w przypadku kobiet chorujących na endometriozę. W tym przypadku dochodzi do rozrostu tych komórek i ich naciekania na struktury je otaczające ( mięśnie, powięź, tkankę podskórną a nawet skórę i kości) powodując powstanie guza i związanych z nim dolegliwości bólowych. Operacja doszczętnie wycinająca te zmiany powinna zapobiegać ich nawrotom, dlatego przed zabiegiem kluczowa jest identyfikacja wszystkich (nawet najdrobniejszych) guzków endometrialnych, tak żeby ich nie pominąć podczas operacji. Tak wykonany zabieg uchroni kobietę przed nawrotem w tej okolicy, chyba że w późniejszym czasie dojdzie do kolejnego cięcia cesarskiego w trakcie którego może dojść do wszczepów kolejnych komórek i proces rozpoczyna się od nowa.

8.Co mogą oznaczać brunatne plamienia przed i po miesiączce, a co mogą oznaczać ciemnobrązowe krwawienia w trakcie miesiączki?

Omówienie przyczyn nieprawidłowych krwawień przed i pomiesiączkowych jak i rodzajów krwawień miesiączkowych zajęłoby wiele stron. W śród wielu przyczyn nieprawidłowego wzoru krwawień możemy wymienić zmiany występujące w macicy ( mięśniaki, polipy, adenomioza) zmiany pooperacyjne ( blizny po cięciu cesarskim) wady anatomiczne (przegrody, szczątkowe rogi macicy) zmiany hormonalne ( najczęstsza przyczyna) stres i wiele innych. Większość z nich nie wiążę się z endometriozą. W przypadku tej choroby powód występowanie nieprawidłowych krwawień/plamień również jest wieloczynnikowy i zależy od występowania i nasilenia takich zmian jak adenomioza ( czyli endomerioza zlokalizowana w mięśniu macicy) ewentualna obecność ognisk w pochwie i na szyjce macicy ( rzadkie przypadki) nasilenie stanu zapalnego towarzyszącego tej chorobie ( zależnego od agresywności samej choroby jak i czynników środowiskowych) towarzyszącego leczenia ( np. terapia hormonalna szczególnie w początkowych miesiącach ). Nie oznacza to jednak że plamienia występujące przed i po miesiączce zawsze są objawem procesów patologicznych. Wielokrotnie obserwujemy takie problemy, które pojawiają się w związku z naturalnie przebiegającym cyklem u zdrowych kobiet, a więc po wykluczeniu istotnych patologii, tego typu plamienia nie muszą być leczone jeśli nie obniżają komfortu życia kobiety.

9. Jak długo można zażywać lek Visanne i czy można go odstawić, gdy dolegliwości miną?

Nie określono jednoznacznie granicy stosowania leku Visanne. W trakcie rejestracji tego leku w Polsce badania wskazywały na bezpieczeństwo jego stosowania w trybie ciągłym do 16mcy, co znalazło odzwierciedlenie w ulotce produktu. Obecnie, wiele lat po jego rejestracji, kolejne badania dowodzą że lek ten może być bezpiecznie stosowany w znacznie dłuższej perspektywie ( nawet kilku lat) a kolejne badania nadal trwają. To samo dotyczy innych leków działających podobnie do visanne – czyli monoterapii gestagenami w trybie ciągłym, które są podstawą leczenia hormonalnego endometriozy. Moment odstawienia leku powinien być przedyskutowany z lekarzem prowadzącym który zajmuje się leczeniem endometriozy. Trzeba pamiętać, że leczenie to nie jest przyczynowe a jedynie zmniejsza stężenie estrogenów w organizmie kobiety ograniczając w ten sposób hormon niezbędny do rozwoju tej choroby. W momencie odstawienia leku aktywność endometriozy będzie się stopniowo pojawiać i powrócą również miesiączki, co może spowodować nawrót dolegliwości bólowych.

 

10.Czy krwawienia z odbytu tylko podczas miesiączki zawsze mogą świadczyć o endometriozie w jelitach? Czy mogą być inne przyczyny?

W przebiegu endometriozy krwawienie z przewodu pokarmowego zdarza się stosunkowo rzadko. W zdecydowanej większości przypadków krwawienia z odbytu wynikają z osłabienia naczyń okolicy końcowego odcinka jelita. Wyżej zlokalizowane krwawienie może świadczyć o chorobach zapalnych jelit, które może współtowarzyszyć endometriozie, ale nie być przez nią bezpośrednio wywołanych. Oczywiście endometrioza może naciekać na całą grubość ściany jelita zwężając jego światło oraz powodując krwawienie z odbytu. Z pośród wielu przyczyn, krwawienia mogą być także spowodowane procesami nowotworowymi jelita. W każdym takim przypadku dokładna analiza krwawienia – czas występowania, jego nasilenie, kolor krwi i inne, ułatwia nam postawienie rozpoznania. Jedną z najlepszych metod diagnostyki krwawień z przewodu pokarmowego, jest kolonoskopia i rektoskopia, które polegają na kontroli wzrokowej za pomocą kamery całej ściany jelita od wyrostka robaczkowego aż po sam odbyt. Decyzje o rodzaju badania, które należy wykonać w przypadku krwawień z odbytu zawsze powinien podjąć lekarz.

11.Czy elektrokoagulacja ognisk endometriozy skazana jest na niepowodzenie ze wzgledu na sam fakt zastosowania tej własnie metody, czy tez wazniejsza jest kwestia operatora? Które metody operacji nie są polecane?

Decyzja o wyborze metody operacyjnej zależy od kilku czynników, z których najważniejsze to lokalizacja ogniska i stopień jego naciekania. Ogniska leżące na wrażliwych narządach takich jak jelito, pęcherz moczowy, jajowód, jajnik wymagają metod o małym stopniu uszkodzenia tkanek sąsiadujących z ogniskiem. W takich przypadkach elektrokoagulacja monopolarna bądź bipolarna muszą być używane z maksymalną ostrożnością, tak aby nie uszkodzić zdrowych tkanek. Tu przewagę ma waporyzacja ognisk laserem bądź plazmą a także zwykłe wycięcie nożyczkami. W przypadku ognisk głębokonaciekających wskazane jest wycięcie ognisk lub głęboka koagulacja bądź waporyzacja tkanki. Kluczową rolę w doborze narzędzia i techniki operacyjnej ma operator i to głównie od niego zależy skuteczność destrukcji ognisk niezależnie od wybranego narzędzia operacyjnego.

12.Czy są zalecenia co do metod usuwania ognisk w zależności od stopnia zaawansowania endometriozy?

Do chwili obecnej nie stworzono jednoznacznych wytycznych, narzucających konkretną metodę operacyjną w zależności od stopnia zaawansowania endometriozy. Wyboru zawsze dokonuje operator, uzależniając go od stanu zagrożenia dla zdrowia pacjentki, jej dotychczasowej historii, stwierdzanych zmian w badaniach obrazowych, warunków lokalowych i sprzętowych oraz od umiejętności swoich i całego zespołu operacyjnego. Preferowaną metodą operacyjną jest laparoskopia, która we wczesnych stopniach zaawansowania tej choroby może być wykonana drogą pochwową, podczas gdy w bardziej zaawansowanych stanach drogą przezbrzuszną. Laparotomia, czyli nacięcie powłok brzusznych, jest zarezerwowana dla najcięższych przypadków oraz powikłań lub problemów technicznych pojawiających się w trakcie laparoskopii. W sytuacjach nagłych lub w przypadku złego stanu ogólnego pacjentki częściej będziemy skłaniać się do laparotomii.